LEKE TEDAVİSİ

LEKE, CİLDİN NEMİNİ KORUMAK İÇİN KURUMAYA KARŞI VERDİĞİ CEVAPTIR.

Leke nedir, niçin olur?

Leke pigmentasyon bozukluğudur. Deri rengi, melonositler tarafından üretilen melanin içeren melonozomların, epidermisteki keratinositlerle birleşmesi ve degradasyonu ile ortaya çıkar. Koyu renkli bireylerde melonositler daha fazla melanin üretirler ve melanazomlar daha büyüktür.

Melanin, bir enzim aracılığı ile 3-4 dihidroksifenilalanine hidroksilasyonu ile meydana gelir. Bu melanin (ömelanin ve feomelanin) oluşumunda bir basamaktır.

Her melanin, melanozomlarda yapıldıktan sonra, miyozin V filamanlarını kullanarak melonositlerdeki dendritik uçlara göçer ve motor gibi işlev görür.Her melonosit komşu keratinositlerle temasa geçer ve epidermel melanin birimini oluşturur. Melonositlerde bulunan melaninin epidermal melanin biriminin diğer keratinositleri ile nasıl birleştiği,veya dermisteki etkileri çok iyi anlaşılmış değildir. Bu alanda yapılan çalışmalar, tedavisi zor olan pigmentasyon bozukluklarının anlaşılması açısından önemlidir.

UV radyasyonu, deriyi hasara uğratan en önemli faktörlerden biri ve en önemlisidir.Deri, UV melanogenez veya çillenme meydana gelir.Bu durum derinin UV hasarına karşı korunma mekanizmasıdır. Bu koyulaşma UV radyasyonunun, epidermel melanin birimi ile etkileşerek pozitif sinyal üretmesi ile oluşur.Aktif olarak melanin üreten melonositlerin sayısı artış gösterir.Buna ilevaten artmış melonositten keratinositlere melanozom transferi arttırılır. Böylece artmış melanin, daha çok UV hasarına karşı koruyucu görev üstlenir.Bu korumayı, UV fotonları ve UV den yayılan serbest radikalleri absorbe ederek, DNA ve diğer hücre komponentleri ile etkileşime girmeden önce yapar.

UV etkisinden korunmak için cildi nemlendirmek ve güneş koruyucu kullanmak esastır. Güneş koruyucu 24 saat uygulanmalıdır. Güneşten kaçınma için ev ve araba camlarına bile UVA dan koruyucular takılmalıdır.

Kadınlarda MELAZMA sık görülen bir lekelenme halidir.Gebelik maskesi olarakta bilinir.Melazma düzensiz, şekli sınırlar belli olmayan, açıktan koyu kahve renge değişebilen, makül vaya yamalar halinde izlenir. Bu yama tarzı görünüm genelde üst dudak, çene alın, yanaklar, burun, üst dudak, çeneyi tutan sentrofasiyel paternde hiperpigmetasyon gözlenir.Bazen sebep doğum kontrol hapları olsada hiç sebepsizde olabilmektedir. Genetik yatkınlık, beslenme bozukluğu, bazı hormonlar, epilepsi için kullanılan ilaçlar melasmaya sebep olan diğer faktörler arasındadır. Sıcak ağda sonrasındada dudak üstünde görüldüğü bildirilmiştir.Melasma epidermal yada dermal olabilir. Epidermal melasma, kahverengi izlenir. Dermal yerleşimde, melanin yüklü makrofajlar dermis yüzeyinde ve orta seviyesinde peri vasküler dizilim gösterir ve klinik olarak mavi-gri görüntüdedir.EPİDERMAL melazma ile DERMAL melazma arasındaki fark şudur, epidermal melazma tedavi edilebilirken, dermal melazma tedavi edilemez.

60- 65 yaş üzerindeki hastalarda %90-95 oranınında kronik UV etkisine bağlı, genelde açık alınlılarda görülen kehverengi lezyonlar SOLAR LENTİGO olarak adlandırılır.50 yaşın altındada nadir olark görülebildiklerinden aynı zamanda senil lentigo olarak adlandırılırlar.Güneş asıl etkileyici faktördür Lezyonlar güneşten korunan alanlarda yaşlılarda bile ortaya çıkmaz. Çok sayıda solar lentigonun hastalarda deri kanseri riskini arttırdığı hatırlanmalıdır.

UVA solaryumuna bağlı gelişen, çok rastlanmayan melonositik lezyonlar LENTİGİNLER olarak adlandırılır.

Gözaltı halkaları kadın ve erkekte ortak bir yakınmadır

Gözaltı halkalarının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Pek çok kimse bu alandaki ince derinin kan damarlarının daha görünür hale gelmesini sağladığına inanmaktadır. Bazı görüşler hemosiderinin depolanması kaynaklı olduğunu öne sürmektedirler.

Post enflamatuvar hiperpigmentasyon

Aynı zamanda post inflamatuvar hiper pigmentasyon olarak bilinir ve çeşitli cilt hastalıkları sonrasında ortaya çıkar. Nadiren cilt hastalıklarının tedavisi renk değişikliğine ve sebebiyet verebilir ve olayı arttırabilirler Akne, egzama, ve allerjik durumlar bu olaya yol açarlar.Yine yanıklar cerrahi girişimler, travma gibi ciddi kutanöz olaylar, kimyasal peeling ve lazer uygulamaları gibi tedavilerde post enflamatuvar hiperpigmentasyona yol açabilir.Duyarlı kimselerde tekrarlıyabilir.Cildin herhangi bir bölümünde oluşabilir ama yüzde oluşması hastada daha büyük strese yol açar. Kişilerin en çok çözüm aradıkları olay bu olmaktadır..

Tedavi Seçenekleri

1.Lazerler

2.Depigementasyon yapıcı ürünler

3.Bazı vitaminler

4.Kimyasal soyucular ( peelingler )

Lazerler

Şüphesiz ki lazerlerin kullanımı pigmentasyon tedavisinde çok önemlidir. LAZERLERİN pigmente lezyonda etkin olabilmesi için hedef hücreye ihtiyacı vardır. Burada hedef hücre, hedef renk, hedef kromofor MELANİN dir. Melonositlerde oluşan melanin keratinosit haline döner ve keratonisitlerin 1 ms kadar 70 dereceye dek ısıtılması, keratinositleri haraplayarak lekeyi yok eder.

400 -720 nm bandında dalga boyu kullanılır. 530 -750 nm dalga boyu I-II-III tip ciltlerde,555-950 nm dalga boyu I-II-III-IV cilt tiplerinde, 400-720 nm dalga boyu 1-5 tip cilt tiplerinde kullanılır.Bu dalga boyunda cildin suyunu görmeyen ama sadece keratinositlere etki eden bir enerji söz konusudur. İşlem sırasında aplikatörün bastırılması o bölgedeki damarların içini boşaltacak ve hemoglobin ışığı emmeyecektir. Lezyonlarda işlemden hemen sonra görülen kararma istenilen bir etkidir. Kararan leke onbeş güne dek silinip yok olacaktır. İşlem sonrasında güçlü bir ödem çözücü kullanılması yanma kaşınma şişme gibi yan etkileri ortadan kaldırır.. Hastaya lekedeki kararma mutlak söylenmeli bunun doğal bir süreç olduğu işlemden önce bildirilmelidir.

Bu tedavi ile solar lentigo, ephelid gibi EPİDERMAL lezyonlar tedavi edilebilir .Dermal lezyonlar bu dalga boyundan fayda görmeyeceklerdir. Melazma tedavisi çok zor bir tedavi olup işlem öncesinde bir ay boyunca renk açıcılarla ile tedavi edildikten sonra lazer tedavisi uygulanmalıdır.

Melazma tedavisinde bazen ışığa duyarlılıkla enflamasyon ve takiben daha fazla pigmentasyon ortaya çıkabilmektedir.

Tedavi aralıkları 1 ay olup her iki seans arasında fark görmeyene dek tedavi sürdürülmelidir.

DERMAL lezyonların tedavisinde kullanılacak lazer Q swiched Nd: YAG lazerdir. Tedavi Fototermolizis yöntemini kullanır. Bu lazer dalga boyu olarak, 1064,532,ve 355 dalga boylarını kullanmaktadır. Bu dalga boylarında derinin derinliklerine giren ışıkla melanozomlar hücresel değişikliğe uğrarlar.Denatüre olurlar. Deride hemen bir beyazlaşma görülür.Derin foliküler hücreler için 1064 ve 532 nm. deki dalga boyları gereklidir.İşlem bölgesindeki renksizleşme bir müddet sonra yerini normal ten renklenmesine bırakacaktır.

Bu lazerlerin kullanımından önce ve sonra mutlak güneş koruması esastır.

Göz altı halkalanmalarında Cilt tipi 1-3 olanlarda 6 kez 530-750 nm dalga boyu ile uygulama, cilt tipi 4 olanlarda 555-950 nm lazerle uygulama belirgin azalmaya yol açacaktır.

Depigmentasyon Yapıcı Ürünler

Depigmentasyon yapıcı ürünlerin başında melanin yapıcı enzim aktivasyonunu durdurucu maddeler gelir.Melanin yapımını kontrol eden melanosit kaynaklı bir enzimdir.Epidermal melonositlerde melanin biyosentezinde hız sınırlayıcı olarak etki gösterir.Satışa sunulan farklı ürünler, bu enzimi inhibe ederek melanin oluşumunu azaltan etkiye sahiptirler.

Melanin oluşum yolunduki enzim aktivitesini % 90 azaltabilen ilaçlar kullanılır. Hücresel metabolizmada hem DNA hem RNA sentezini geri dönüşümlü olarak etkiler. Bunların uzun kullanımındada yan etki olarak farklı lekelenmeler ortaya çıkabilir.Bu sebeple renk açıcı kremleri değiştirerek kullanmak gerekmektedir.

Mantar metabolitleri gene renk açıcı olarak kullanılabilmektedir.

Yiyeceklerdeki enzimatik kararmayı engelleyıcı ve çileklerin kızarıklığını arttırıcı olarak katkı maddesi olarak kullanıldığı bilinmektedir.Kozmetik ürünlerde kullanıldığında ürünlerin raf ömrünün uzatmaktadır.Duyarlılık yapableceğinden % 1 lik düşük dozlarını kullanmak daha güvenlidir.

Meyan kökünün deriveleride deriye etki eder .Hücre kültürlerinde melanin oluşturan enzim aktivitesini DNA sentezi yapmadan inhibe eder.%0.5 lik topikal uygulamalarının UV-B ile oluşan hiperpigmentasyonu azalltığıda görülmektedir.Bazı çalışmalar bu maddenın ciltteki enflamasyonuda yatıştırdığını bildirmektedir.

Vitamin kombinasyonlarının ağızdan alımının fasiyal hiperpigmentasyonda etkin olduğu gözlemlenmektedir.

A vitaminin derivasyonları akne izlerinin silinmesinde etkindirler.Vitamin A nın doğal olarak oluşan deriveleri , yağda çözünen bir moleküldür.Gen trankripsiyonunu düzenleme, hücre büyümesi, ayrışması ,proliferasyon gibi aktivitelerle hücresel düzeyde etki ederler Biyolojik aktivasyonu olan 3 kuşak vardır.Üçüncü kuşak diğerlerine göre daha az irritandırlar. Kullanan hastalarda hücresel atipinin ortadan kalktığı, stratum korneumda sıkılaşmanın arttığı, basal hücrelerde melanin birikiminin azaldığı keartonisitlerde kutuplaşmanın azaldığı gözlemlenir.

Uygulamada dikkat edilecek hususlar:

Kuru cilde uygulanmalıdır.
Sadece nohut büyüklüğünde uygulanmalıdır.
Her 3 günde bir uygulanmalıdır.
2 hafta sonra günaşırı uygulanmalıdır.
Birlikte nemlendirici kullanılmamalıdır.
Birlikte yüzeyel soyucular kullanılmamalıdır.
Birlikte topikal vitamin kullanılmamalıdır.
Dermal kollojen sentezini ve anjiogenezi arttırması, bu ürünlerin fotoyaşlanmanın kutanöz etkileri üzerinde etkisini bize açıklamaktadır.

Kimyasal Peelingler

Bakterisid soyucular su, eter ve alkolde çözünür. En baştaki kullanım endikasyonları melazma ve akne gibi post enflamatuvar lezyonlardır. İkincil endikasyonları güneş hasarlı cilt ve çillerdir.Bu soyucular akne gibi iz bırakan lezyonların tedavisinde endikedirler. Hiperpigmentasyonda faydalı isede cilt tipi dört olan hastalarda hiperpigmentasyona neden olabileceği için dikkatli kullanılmalıdır.

Kimyasal soyucuların kullanımı deri yaşlanması, hiperpigmentasyonun engellenmesi, akne, rozase ve melazmanın tedavisinde etkindir.

Kimyasal soyucular işlemin derinlik seviyesine göre yüzeyel,orta ve derin olmak üzere adlandırılırlar.Yüzeyel uygulamalarda epidermisin tamamında veya startum granülozumun basal hücre tabakasına dek soyma izlenir.

Orta derinlikteki soyucularda epidermis ile, dermisin tümü veya bazı kısımlarında nekroz olusur.Derin soyucular ile nekroz retiküler dermise dek iner. Günümüzde yüzeyel ve orta soyucular kullanılmakta, derin lokalizasyonlar için lazerle yeniden yapılandırma ve dermabrazyon işlemleri uygulanmaktadır.Yüzeyel ve orta soyucular ciildin daha genç ve sağlıklı olmasını sağlayacaktır.

Yüzeyel soyucular çok çeşitlidir..Tüm bu bileşikler, ciltte deskumasyonu arttırıcı etki gösterır Hücre siklusu hızlanır.Stratum korneum tabakasını yok ederek, derinin pürüzsüzleşmesini sağlar. Etken maddeler çoğu zaman kombinasyonlar halinde kullanılmaktadır.

AHA’lar bazı besinlerin yapısında bulunan doğal organik asitler olup, alfa pozisyonunda hidroksi grubu taşırlar. Glikolik asit şeker kamışından, laktik asit ekşimiş sütden, sitrik asit çeşitli meyvelerden, fitik asit pirinçten elde edilir.Cilt bakım ürünü olarak hidroksi asitlerin kullanımı tarihi Kleopatraya dek uzanmaktadır .Kleopatranın gençliğini yüzüne ekşi süt sürerek koruduğu söylenir.

Glikolik asit AHA olup tipik öğle yameği soyucusu olarak bilinir.Yüzeysel soyucular arsında en yaygın olarak kullanılandır. Esas kullanım yeri foto yaşlanmadır.Deri kalınlığını, elastik liflerin kalınlığını, dermiste asit mukopolisakkaritleri arttırılar. Fibrobalast proliferasyonuna ek olarak kollogen üretimide artar.

Laktik asit pek çok ev üründe ve nemlendiricilerde bulunan popüler bir AHA dır.Genelde klinik soyucu olarak kullanılmaz.

AHA’lar cillte suyu tutubilen ajanlar olarak, stratum korneum tabakasını inceltmek sureti ile derinin daha esnek olmasını sağladıkları için ve derinin ışığı daha iyi yansıtmasını sağladıkları için kuru ciltler için oldukça faydalıdırlar. Hassas ciltliler AHA’lı ürün kullanmaktan çekinirler. Oysa ki bu AHA nın kendisi ile değil formülasyonu ile alakalıdır.

Yaşlanmaya karşın etkin olmakla beraber güneş hasarı lentigo ve melazmada ki etkileri en az dört yüzeyel soyucudan sonra ortaya çıkabilir.Ayrıca orta ve derin kırışıklıkların geçmeyeceğide hastalara anlatılmalıdır.

BHA’lar aynı zamnda salisilik asit olarak bilinen bir başka kimyasal soyucu ajandır. Söğüt kabukları, kekik üzümü yaprakları ve yabani kuş derivesi , bu ailenin tek ürünüdür. Aktinik hasara bağlı pigment değişikliklerinde % 50 lik uygulaması sonuçları yüz güldürücü olmaktadır. AHA lardan farklı olarak BHA ların antienflamatuvar özellikleri vardır. AHA lara nazaran daha az irritandırlar. Akne ve rozaseli hastalarda, geleneksel akne tedavisi ile kombine edilerek, komedon ve kırmızı enflame papüllerin daha hızlı rezulüsyonunu sağlar. BHA ların lipofilik oluşu gene AHA larla BHA ları ayıran önemli bir özelliktir.Bu özellikle BHA lar saç yağlanma tedavisindede kullanılabilirler. BHA tedavisi komedonları azaltmakta etkindir.

AHA’ların kollogen üretimini desteklediği kesindir.BHA uygulamada nötralize edilme gereksinimi yoktur. İşlem riskli değildir.Aşırı soyma yapmaz, ve çökelti yerleri görülerek sürülmemiş yerlere kolayca sürülebilir.İşlemin nötralizasyonu gerekli olmadığı için sırt ve göğüs gibi nötralizasyonu zor olan geniş alanlara uygulanması daha kolaydır.

Kimyasal soyucularda en önemli faktör, içeriklerindeki serbest asit miktarıdır.Serbest asit miktarını etkileyen faktörler soyucunun konsantrasyonu , Asit preparatının pKa sı, solüsyonun ph ı ürünün tamponlanıp tamponlaşmamış olmasıdır. Örneğin bir firmanın %30 luk solüsyonu ile diğer firmanın %30 luk etkinliği aynı değildir.

AHA lar ile BHA ların Karşılaştırılması

AHA	BHA
Fotoyaşlanmada Etkinlik	Evet	Evet
Aknede Yararı	Evet	Evet
Melazmada Yararı	Evet	Evet
Kuru Cilde Yararı	Evet	Evet
Hücre Döngüsünü Hızlandırma	Evet	Evet
Exsfoliasyonda Artma	Evet	Evet
Lipofilik Özellik	Hayır	Evet
Araşidonik Asidi İnhibe Etme	Hayır	Evet
Aneztezik Özellik	Hayır	Evet
Nötrolize Olmalı	Evet	Hayır
Gözle Görülür Donma	Hayır	Evet
Uygun Konsantrasyonda Değişkenlik	Evet	Hayır
Kolojen Sentezinde Artış	Evet	Hayır
Gebelerde ve Emziren Annelerde Kullanım	Bilinmiyor	Hayır

Aktif etken madde içeren kombinasyonlardan oluşan pek çok soyucu ürün vardır. Bazıları geniş kullanım alanı olan kombine soyucudurlar.Pek çok soyucu ürün bu solüsyonunun modifikasyonudur.Bu ajanlar içerisinde klasik soyucusunun içeriklerinin aynısı farklı kombinasyonlarda kullanılmaktadır.

Max Jessner, adını verdiği kombine solüsyonu , tek tek içeriğindeki maddelerin toksiisitesini ve konstrasyonunun azaltmak, diğer yandan ürünün etkinliğini arttırmak amacı ile bu kimyasal soyucu ürünü formüle etmiştir.Ürünün etkisini, diğer kimyasal soyucular ile nasıl kombine edildiği ve ve kaç kat uygulandığı belirler.Bu solüsyon, nötralizasyon gerektirmediği için diğer soyucu ürünlerle kombine edilebilir. Ürün donduktan sonra ikinci bir soyucu ürünün derinliğini arttırmak ve yoğunluğunu fazlalaştırmak amacı ile kullanılabilir. oldukça güvenli olmasına karşı cilt tipi 4 olan hastalarda post enflamatuvar hyperpigmentasyona yola açabileceği unutulmamalııdır.Bu solüsyonun kullanımı bütün diğer soyucularla kullanıldığında diğer soyucuların etkisini arttıracaktır. İşlem eğer pigmentasyon riski varsa her iki haftada bir tek kat olarak uygulanmalıdır.Hem akne tedavisinde ,akneli hastalarda, hemde rozaseli hastalarda etkindir.

TCA orta derinlikte soyucudur.%10 -%40 dek yoğunlukta kullanımları vardır.Uygulanmasını takiben görülen beyazlaşma protein denatürasyonunu gösterir.Beyazlaşmamış alanlar ellenilmemelidir. Derin soyma yaptığı için tek başına uygulanabilecği gibi başka bir peeling ajanı sonrasındada uygulanabilir.

Bütün orta derinlikteki soyma işlemlerinde hastalar on gün kötü görünecekleri konusunda uyarılmalıdırlar. Kimyasal soyulma 10 uncu günde tamamlanır. Yüzeyel derinlikteki soyma işlemlerinde olduğu gibi hastaların işlem sonrasında güneşten, makyajdan, sakal tahrişinden korunmaları gerekmektedir.

Özetle:

Yüzeyel soyucuların kullanım yerleri:

Acne ve rozase BHA tüm deri tiplerinde kullanılabilir.
AHA ve A vitamin kompleksleri rozeaseli hastalarda eritemi arttırdıkları için kontrendikedir.
Melazma : Jessner peeling, modifiye jessner peeling
Fotoyaşlanma ve kırışıklıklar : Bahsedilen bütün kimyasal soyucular fotoyaşlanmada etkindirler. Sadece seçilecek ürün, hastanın öyküsüne ve hastanın tolerabilitesine göre değişir.
Orta derinlikte peel öncesinde deriyi hazırlamak için yüzeyel soyucular kullanılabilir. Amaç hücre döngüsünü hızlandırmaktır.Deri tipi 3 olan hastalarda orta derinlikte soyucu öncesinde 3 veya 4 yüzeyel peeling, , beyazlatıcı ajan tedavileri uygulanmalıdır.
Orta derinlikte soyucu ajan endikasyonları yüzeyel soyucular ile aynıdır.Patoloji daha belirgindir.Dolayısı ile akne ve foto yaşlanma orta derinlikteki soyucuya daha iyi yanıt verir. Hiperpigmentasyon geçmişi olanlar ve cilt tipi III olan hastalar çok dikkatli tedavi edilmelidirler.